Доклад по материалам диссертации Пронина И.В. «Особенности диагностики и эрадикационнои терапии больных язвенной болезнью»

Группы больных

Схема

Число больных

Частота эрадика-ции

1

Омепразол 20 мг 2 раза Кларитромицин 250 мг 2 раза

Трихопол 500 мг 2 раза

n=10

60%

2

Пилобакт:

Омепразол 20 мг 2 раза Кларитромицин 250 мг 2 раза

Тинидазол 500 мг 2 раза

n=25

88%

3

Омепразол 20 мг 2 раза Кларитромицин 500 мг 2 раза Фуразолидон 200мг 2 раза

n=18

88,9%

4

Де-Нол 120 мг 4 раза Омепразол 20 мг 2 раза Амоксициллин 1,0 г 2 раза Фуразолидон 200 мг 2 раза

N=15

73,3%

5

Рабепразол 20 мг 2 раза Кларитромицин 500 мг 2 раза

Амоксициллин 1,0 г 2 раза

n=15

93,3%

6

Викрам 350 мг 2 раза Омепразол 20 мг 2 раза Кларитромицин 500 мг 2 раза

n=25

92%

7

Омепразол 20 мг 2 раза Фуразолидон 200мг 2 раза Кларитромицин — доза определялась индивидуально

250мг 2 раза

250 мг 3 раза

500мг 2 раза

n=32

n=12

n=10 n=10

100%

80%

100%

в ходе гистологического исследования, достигая максимальных значении при выраженном обсеменении.

Длительность комбинированной терапии составила 7 дней во всех группах. Далее пациенты продолжили прием ингибиторов протонной помпы в дозе 40 мг/сутки до полного рубцевания язвенного дефекта.

Прием препаратов больными переносился вполне удовлетворительно, нежелательные эффекты наблюдались в 40,7%, были выражены незначительно и не потребовали отмены лечения.

Оценивая эффективность проводимой терапии, следует отметить, что 1-я схема показала наиболее низкий % эрадикации — 60%. В связи с этим, было решено отказаться от применения трихопола (метронидазола) при лечении последующих групп.

Наиболее эффективным оказался дифференцированный подход к лечению больных, то есть выбор дозы антибактериальных препаратов в зависимости от исходной активности воспалительного процесса и степени обсеменения. Достоверных различий в эффективности схем антихеликобактерной терапии, используемых для лечения 2,3,5 и 6 групп больных получено не было.

Главным критерием клинической эффективности лечения служило рубцевание дуоденальной язвы, фиксируемое эндоскопически. Так, через 4 недели полное рубцевание язвенного дефекта отмечено у 87,8% больных, а через 6 недель — у всех больных.

При анализе динамики клинических проявлений на фоне проведения эрадикационной терапии выявлен регресс болевого и диспепсического синдромов. Если до лечения наличие болевого и диспепсического синдромов отмечали 80% и 99,3% больных, соответственно, то после лечения вышеуказанные синдромы отметили лишь 1,4% и 16,4% больных.

Анализ результатов морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка до и после лечения показал следующее:

1 подгруппа — у всех 100% больных отмечена полная эрадикация Нр, при этом у 94% больных зафиксирована активность воспалительного процесса 1 степени, а у 6% больных — нормальное состояние слизистой оболочки желудка.

2 подгруппа — у 80% больных была достигнута полная эрадикация и у 20% больных сохранился Нр, при этом в слизистой тела желудка зафиксирована умеренная степень обсеменения, а проксимального отдела желудка — умеренная и выраженная; у 60% больных отмечена активность воспалительного процесса 1 степени в теле и проксимальном отделе желудка, а у 40% больных — активность воспалительного процесса 2 и 3 степени.

3 подгруппа — полная эрадикация Нр у 100% больных; у 70% больных зафиксирована активность воспалительного процесса 1 степени, а у 30% диагностировалась активность воспалительного процесса 2 степени.

Эрадикация не была достигнута у 2 пациентов с умеренной степенью обсеменения Нр и активностью воспалительного процесса 3 степени, получавших кларитромицин в дозе 750 мг/сутки. Что касается степени обсеменения Нр и активности воспалительного процесса после лечения, то они остались практически неизменными у этих пациентов по сравнению с исходными данными.

Серологическое исследование через 6 недель после лечения диагностировало IgG, в титре, как правило, превышающем титр, выявленный до лечения. Таким образом, серологический метод не применим для контроля эффективности эрадикационной терапии в ранние сроки после ее проведения.

В процессе динамического наблюдения ежегодно проводили эндоскопическое исследование, оценивали наличие или отсутствие клинических признаков заболевания, контролировали уровень инфицированности слизистой оболочки желудка Нр.

Динамическое наблюдение удалось осуществить в отношении 90 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения, имеющих отдаленные результаты антихеликобактерной терапии. По результатам лечения пациенты были разделены на 2 группы: I группа включала 72 человека после успешной эрадикации Нр, во II группу вошли 18 пациентов, у которых не удалось достичь элиминации пилорического хеликобактера.

За 2 года наблюдения обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в Нр-негативной группе было зафиксировано у 23,6% больных. Из них наибольшее число обострений отмечено на 1-ом году — 13,9% и только 9,7% — на 2-ом году.

Следует отметить, что в результате успешной эрадикационной терапии наблюдалось значительное снижение лимфо-плазмоцитарной инфильтрации, наряду с этим не удалось выявить уменьшение атрофических изменений слизистой оболочки после уничтожения пилорического хеликобактера.

При исследовании кислотообразующей функции желудка через 2 года после лечения, было выявлено, что у пациентов I группы, с успешной эрадикацией Нр, преобладает нормоацидность — 67,5%, у больных II группы, с неудавшейся эрадикацией, наиболее часто выявляли гиперацидность -2,5%.

Учитывая наличие среди обследуемых пациентов большого количества больных с осложненным течением заболевания (45%), особенно лиц с желудочно-кишечными кровотечениями — 33,6%, было решено оценить характер течения язвенной болезни после эрадикационной терапии у больных с осложненным течением заболевания. Необходимо подчеркнуть, что у ряда пациентов до лечения желудочно-кишечные кровотечения констатировали неоднократно (от 2 до 5 раз). После антихеликобактерной терапии в I группе больных (Нр-негативных) ни у одного пациента за весь период наблюдения не было зарегистрировано рецидива желудочно-кишечных кровотечений. Во П группе больных (Нр- позитивных) рецидив желудочно-кишечных кровотечений за 2 года наблюдения после проведения антихеликобактерной терапии зафиксирован у 11,1%.

Наряду с этим были обследованы 35 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной желудочно-кишечными кровотечениями (в анамнезе), часто рецидивирующего типа течения, которые вошли в группу сравнения и не получали эрадикационной терапии. Им проводилась терапия ингибиторами протонной помпы, Н2-блокаторами, антацидами и гастропротекторами. Наблюдаемые группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, наличию вредных привычек и сопутствующих заболеваний с больными язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной желудочно-кишечными кровотечениями, основной группы. За 2 года наблюдения рецидив желудочно-кишечных кровотечений был отмечен у 40% больных группы сравнения.

При сопоставлении частоты рецидивов желудочно-кишечных кровотечений за 2 года наблюдения во II группе больных с безуспешной эрадикацией Нр и в группе сравнения, отмечено снижение повторных желудочных кровотечений у пациентов, получавших эрадикационную терапию.

Таким образом, адекватная эрадикационная терапия вне зависимости от ее успешности значительно снижает риск повторных осложнений язвенной болезни, обеспечивая трансформацию тяжелой, рецидивирующей формы язвенной болезни в более легкую с наступлением стойкой ремиссии, характеризующейся отсутствием клинических проявлений рецидива, эндоскопических признаков повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки и активного воспаления.

Выводы

1. При анализе результатов эпидемиологического исследования и серологического скрининга оказалось, что частота инфицирования Helicobacter pylori и титры сывороточных antiHpIgG у сельских жителей превышают аналогичные показатели у городских жителей.

2. Среди сельских жителей отмечается прямая зависимость частоты Helicobacter pylori-инфицирования от возраста обследуемых.

3. Исследованные схемы эрадикационной терапии являются эффективным средством лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения по данным клинических, эндоскопических и морфологических исследований в ближайшем периоде после лечения. Эффективность антихеликобактерных схем с применением фуразолидона достоверно превосходит эффективность схем с метронидазолом (эрадикация Helicobacter pylori достигнута у 71,2% и у 56,7% больных, соответственно, р<0,05).

4. Выявлена 100%-ная резистентность выделенных штаммов Helicobacter pylori к метронидазолу. Штаммов, устойчивых к кларитромицину, выявлено не было.

5. Степень обсемененности слизистой оболочки желудка микроорганизмами Helicobacter pylori коррелирует с уровнем активности воспаления. Эрадикация Helicobacter pylori достоверно снижает активность воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка на протяжении 2-х лет наблюдения и способствует исчезновению кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка.

6. Факторами, негативно влияющими на исход эрадикационной терапии, являются устойчивость штаммов Helicobacter pylori к метронидазолу, а также длительность язвенной болезни свыше 10 лет. Отмечена тенденция к ухудшению результатов антихеликобактерной терапии в возрастной группе больных старше 60 лет по сравнению с группой лиц моложе 60 лет.

7. Достижение эрадикации Helicobacter pylori у больных с часто рецидивирующим течением язвенной болезни желудка ведет к достоверному снижению числа рецидивов и увеличению продолжительности ремиссии заболевания. В группе больных с успешной эрадикацией Helicobacter pylori рецидивы язвенной болезни желудка в течение 2-х лет после завершения терапии отмечены у 27,2% пациентов, в группе с сохраняющейся Helicobacter pylori-инфекцией — у 77,8% больных. Стойкая ремиссия на протяжении 2-х лет наблюдений отмечена у 72,8% пациентов в группе с успешной эрадикационной терапией, в группе с персистирующей Helicobacter pylori— инфекцией — у 22,2% больных.

8. Повторное выявление Helicobacter pylori после успешного завершения эрадикационной терапии в течение 2-х лет наблюдения констатировано у 28,8% больных. Большинство рецидивов язвенной болезни, возникших на протяжении этого периода (81,2% случаев), сопряжены с повторным выявлением инфекции Helicobacter pylori.

9. Проведение эрадикационной терапии, даже в случае безуспешного исхода, приводит к достоверному снижению степени обсеменения слизистой оболочки желудка хеликобактериями и заметному уменьшению активности воспалительной инфильтрации слизистой оболочки, свидетельствует не о резистентности Helicobacter pylori к проводимому лечению, а о его недостаточной продолжительности или недостаточности доз антибактериальных препаратов.

10. Применение схем антихеликобактерной терапии, в зависимости от активности воспалительного процесса и степени обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, позволяет достичь 100% эрадикации пилорического хеликобактера и значительно снижает степень воспалительной инфильтрации слизистой.

11. Адекватная антихеликобактерная терапия снижает частот рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, обострение протекает на фоне минимальных клинических проявлений или при их отсутствии; морфологическим субстратом обострения в абсолютном большинстве случаев является эрозивный процесс слизистой оболочки.

12. Эрадикационная терапия снижает риск повторных осложнений язвенной болезни, а в случае полной элиминации Helicobacter pylori — избавляет от осложненного течения язвенной болезни.

13. Разработаны соответствующие практические рекомендации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I

1.1. В регионах с предполагаемой высокой инфицированностью HeJicobacter pylori необходимо проведение скрининг — диагностики данного заболевания.

1.2. У Helicobacter pylori — позитивных лиц, выявленных при скрининг -диагностике, следует дифференцированно осуществить диагностику гастродуоденальной патологии.

1.3. Группы пациентов с Helicobacter pylori — ассоциированной гастродуоденальной патологией подлежат взятию на диспансерный учёт и наблюдению.

1.4. Больным с высокими титрами антигеликобактерных антител рекомендуем проводить эрадикационную терапию.

П

2.1. При наличии у больного часто рецидивирующей язвенной болезни целесообразно провести курс эрадикационной терапии для предотвращения возникновения рецидивов заболевания. Для практического применения рекомендованы достаточно эффективные схемы антихеликобактерной терапии, включающие омепразол (40 мг/сут) либо ранитидин висмут цитрат (800 мг/сут), кларитромицин (1000 мг/сут) и фуразолидон (400 мг/сут).

2.2. Учитывая отсутствие чувствительности Нр к метронидазолу у больных с часто рецидивирующим течением ЯБ, включение указанного препарата в схемы эрадикационной терапии у данной категории больных нецелесообразно. Альтернативным препаратом может служить фуразолидон.

2.3. При выборе схемы эрадикационной терапии у больных ЯБ следует учитывать, что длительность заболевания свыше 10 лет, а также пожилой возраст больного (старше 60 лет) являются факторами, ухудшающими результат эрадикации.

2.4. После завершения курса эрадикационной терапии необходимо провести контрольное исследование на наличие Нр для оценки результатов эрадикации и определения дальнейшей лечебной тактики. В случае неуспешной эрадикации целесообразно провести повторный курс лечения с определением чувствительности штамма Нр к антибактериальным препаратам.

III

3.1. Выбор эрадикационной комбинации и продолжительность лечения должны осуществляться индивидуально с учетом исходного Helicobacter pylori статуса больного.

3.2. Для достижения наилучшего результата эрадикационной терапии необходим дифференцированный подход к лечению больных, то есть выбор дозы антибактериальных препаратов в зависимости от исходной активности воспалительного процесса и степени обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori:

— Слабая степень обсемененности может быть ограничена дозой антибиотика (кларитромицина) 500 мг/сутки; умеренная степень обсемененности — доза антибактериального препарата 750 мг/сутки; выраженная степень обсемененности -суточная доза 1000 мг.

— Умеренная степень обсемененности в сочетании с АВП III степени требует максимальной дозы антибактериального препарата.

3.3. Серологический метод исследования может быть использован только в комплексной первичной диагностике хеликобактерной инфекции, открывающей программу исследования больного с Helicobacter pylori — инфекцией.